Je probeert het al langer dan een jaar. De zaadanalyse kwam afwijkend terug. Daarna het herhaalmonster, het genetisch onderzoek, de echo van het scrotum, het hormoonpanel, en aan het eind van dat alles een woord dat niets verklaart. Idiopathisch. Geen oorzaak gevonden. Ongeveer 40 procent van de mannelijke onvruchtbaarheid eindigt in dat woord.
Die cijfers komen van een Italiaanse andrologische afdeling die haar eigen dossiers van 2016 tot 2023 opnieuw doorliep en de analyse in 2024 publiceerde. Ze verdienen je aandacht om één ongemakkelijke reden: volgens de regels van de diagnose zelf keek er niemand.
Wie er in de studie zaten
214 mannen die het etiket idiopathische onvruchtbaarheid droegen, gemiddelde leeftijd 38,2 jaar. 190 van hen (88,8 procent) hadden in enige mate afwijkende zaadparameters, en 24 (11,2 procent) hadden helemaal geen zaadcellen in het ejaculaat. Bij ieder van hen was doorgezocht tot de bekende oorzaken op waren:
- chromosoomafwijkingen en microdeleties van het Y-chromosoom
- mutaties in het CFTR-gen
- varicocèle
- urogenitale infectie
- obstructieve oorzaken
- andere endocriene aandoeningen die de testis aantasten, waaronder het syndroom van Cushing, hypofysetumoren en bijnierstoornissen
De vergelijkingsgroep telde 224 mannen met een volledig normale zaadanalyse, gemiddelde leeftijd 33,7 jaar. In beide groepen werd nuchter geprikt, om 8 uur 's ochtends. Dat detail telt zwaarder dan het klinkt, want testosteron op een ander uur is niet dezelfde test.
Waarom het zoeken stopte waar het stopte
Idiopathische onvruchtbaarheid wordt deels gedefinieerd door wat normaal is. FSH tussen 1 en 12 IU/L. LH tussen 1 en 9 IU/L. Lezen die twee hypofysehormonen normaal, dan is de hypofyse onschuldig en sluit het endocriene deel van het onderzoek. Richtlijnen dragen de arts wel op om bij een onvruchtbare man minstens eenmaal testosteron te bepalen. Maar binnen een kader waarin het etiket al vastligt, kan die uitslag nergens heen.
De vorm van de curve, niet het gemiddelde
Het gemiddelde totaal testosteron was 5,2 ng/mL bij de onvruchtbare mannen en 5,7 ng/mL bij de controles. Statistisch significant (p = 0,002), en zo goed als nutteloos voor één individuele man. De twee gemiddelden liggen dicht bij elkaar en zien er op een labuitslag onopvallend uit.
Het verschil zit onderin de verdeling. Bij de onvruchtbare mannen was de curve scheef, naar links geduwd; bij de controles lag hij dichter bij een normale klok. 51 van de 214 onvruchtbare mannen, 23,8 procent, kwamen onder 3,5 ng/mL uit. Bij de mannen met een normale zaadanalyse was dat 10 op 224, oftewel 4,5 procent (p < 0,001). Dezelfde grens, heel andere percentages.
De grijze zone
Dit waren geen mannen met een overduidelijk hypogonadisme. Iedereen onder 2,1 ng/mL was al vóór de start uitgesloten, want op dat niveau staat de diagnose niet ter discussie. Wat overblijft is de band tussen 2,1 en 3,5 ng/mL, ruwweg 7,3 tot 12,1 nmol/L als jouw lab in die eenheden rapporteert. Niet ronduit pathologisch. Maar ook niet geruststellend, in een groep met gemiddelde leeftijd 38,2 jaar. De auteurs formuleren het zelf bewust terughoudend: ongeveer een kwart van deze mannen vertoont volgens hen een zekere vorm van functioneel hypogonadisme.
Eén signaal, en maar in één groep
Splits de onvruchtbare mannen bij 3,5 ng/mL en de twee helften gedragen zich niet meer hetzelfde. Boven de streep hing testosteron met niets in de zaadanalyse samen. Onder de streep hing het met precies één ding samen: het percentage zaadcellen met een normale vorm. Dat hield stand in multivariate regressie (R = 0,430, p = 0,020), en hield opnieuw stand na correctie voor cryptorchisme, eerdere varicocelectomie, comorbiditeit, medicijngebruik, roken en alcohol (R = 0,390, p = 0,025).
Op vrijwel al het andere waren de twee subgroepen niet te onderscheiden. Zelfde LH, zelfde FSH, zelfde testisvolume, zelfde zaadcelconcentratie, zelfde beweeglijkheid, nergens een significant verschil. De enige hormonale maat die ze scheidde was de verhouding testosteron tot LH: 0,9 in de lage groep tegen 1,7 in de rest (p < 0,001). Dat is een hypofyse die normaal seint en een testis die zwak antwoordt.
Niets anders in het dossier voorspelde het
De auteurs zochten naar een kortere weg. Het ene statistische model kwam uit de klinische voorgeschiedenis, het andere uit hormonen en zaadparameters. Geen van beide kon voorspellen welke mannen onder 3,5 ng/mL uitkwamen (p = 0,588 en p = 0,063). Dit getal valt niet af te leiden uit de rest van het dossier. Het moet gemeten worden, netjes, 's ochtends, nuchter.
Wat deze studie niet aantoont
De beperkingen zijn echt. Dit zijn retrospectieve praktijkgegevens, geen trial. Testosteron werd bepaald met immunoassay, die volgens de auteurs zelf bij lage waarden minder nauwkeurig is dan massaspectrometrie. De grens van 3,5 ng/mL is een richtlijnafspraak, geen bewezen biologisch afkappunt. De controlegroep had een normale zaadanalyse, maar hun vruchtbaarheid is nooit werkelijk vastgesteld. En bovenal toont niets hier aan dat het corrigeren van een laag testosteron de vruchtbaarheid herstelt. De studie heeft dat niet onderzocht, en beweert het ook niet.
Als jij de man bent die onderzocht wordt
Een kwart is geen afrondingsfout. Het is het verschil tussen een diagnose die werkelijk aan het eind van de weg is en een die bij het tweede hormoon bleef staan. Als jouw onderzoek eindigde in het woord idiopathisch, en er staat geen nuchtere ochtendbepaling van het totaal testosteron in het dossier, of hij staat er wel maar niemand besprak ooit waar hij lag, dan is een van de twee subgroepen uit deze studie in jouw geval niet uitgesloten. Dat is een vraag voor een specialist die het hele endocriene beeld leest, en niet alleen de twee gonadotrofines die het dossier sloten.
Wat de gegevens dragen is smal, en dat mag zonder opsmuk gezegd worden. Mannen met het etiket idiopathisch onvruchtbaar zijn niet één populatie. Het zijn er minstens twee, op papier identiek, en één buisje bloed op het juiste uur is wat ze uit elkaar houdt.